Wenn Versagen keine Option ist

Erfolg ist viel schwieriger zu analysieren als Misserfolg. Wenn in einer Chemiefabrik oder einem Raumfahrtprogramm etwas schief geht, ist es normalerweise möglich, die Ursachen herauszufinden und diese Dinge in Zukunft zu vermeiden. Aber wenn die Dinge gut laufen, ist es schwer zu wissen, warum. Welche Faktoren waren für den Erfolg wichtig und welche nicht? War der Erfolg dem Können geschuldet oder einfach nur Glück? Wenn wir lernen möchten, mit gefährlichen Technologien umzugehen, ist es am besten, nach Organisationen zu suchen, die Risiken erfolgreich managen, und zu sehen, wie sie dies tun.

Dies ist das Ziel des High-Reliability-Organisations-Projekts an der University of California, Berkeley. Seit mehr als einem Jahrzehnt untersuchen Todd La Porte, Karlene Roberts und Gene Rochlin Gruppen, die das Unmögliche zu schaffen scheinen: hochkomplexe und gefährliche technologische Systeme im Wesentlichen fehlerfrei zu betreiben. Das US-amerikanische Flugsicherungssystem beispielsweise wickelt täglich Zehntausende von Flügen im ganzen Land ab. Fluglotsen sind nicht nur dafür verantwortlich, die Starts und Landungen von Dutzenden oder Hunderten von Flügen pro Stunde auf Flughäfen zu choreografieren, sondern auch die Flugrouten der Flugzeuge so zu lenken, dass jeder einen sicheren Abstand zu den anderen einhält. Der Erfolg ist eindeutig: Seit mehr als einem Jahrzehnt kollidiert keines der auf den Radarschirmen der Lotsen überwachten Flugzeuge mit einem anderen. Doch der komplizierte Tanz von Flugzeugen, die Flughäfen anfliegen und verlassen und sich mit mehreren hundert Meilen pro Stunde kreuzen, bietet viele Möglichkeiten für Fehler. Dieser Sicherheitsrekord ist nicht auf extrem viel Glück zurückzuführen, schließen die drei Berkeley-Forscher, sondern darauf, dass die Institution gelernt hat, effektiv mit einer komplexen, gefährlichen Technologie umzugehen.

Was wir nicht wissen

Diese Geschichte war Teil unserer Juli-Ausgabe 1997



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Die vielleicht beeindruckendsten Organisationen, die sie untersucht haben, sind die nuklearen Flugzeugträger der US-Marine. Obwohl es für jeden, der nicht an einem solchen Schiff gearbeitet hat, unmöglich ist, die Komplexität, den Stress und die Gefahren seiner Operationen wirklich zu verstehen, bietet diese Beschreibung eines Trägeroffiziers an die Berkeley-Forscher einen Vorgeschmack:

Sie wollen einen Flugzeugträger verstehen? Stellen Sie sich vor, es ist ein arbeitsreicher Tag und Sie schrumpfen den Flughafen San Francisco auf nur eine kurze Start- und Landebahn und eine Rampe und ein Gate. Lassen Sie Flugzeuge gleichzeitig starten und landen, in der Hälfte des gegenwärtigen Zeitintervalls, schaukeln Sie die Landebahn von einer Seite zur anderen und verlangen Sie, dass jeder, der morgens abfliegt, am selben Tag zurückkehrt. Schalten Sie dann das Radar aus, um eine Entdeckung zu vermeiden, führen Sie eine strenge Kontrolle der Funkgeräte durch, betanken Sie das Flugzeug mit laufenden Motoren, bringen Sie einen Feind in die Luft und streuen Sie scharfe Bomben und Raketen herum. Jetzt das Ganze mit Salzwasser und Öl benetzen und mit 20-Jährigen besetzen, von denen die Hälfte noch nie ein Flugzeug aus der Nähe gesehen hat. Oh, und versuche übrigens, niemanden zu töten.

Ein Flugzeugträger der Nimitz-Klasse fliegt neunzig Flugzeuge von sieben verschiedenen Typen. Diese Flugzeuge haben nur mehrere hundert Fuß zum Starten und Landen anstelle der Meilen oder mehr, die auf Verkehrsflughäfen zur Verfügung stehen, und brauchen daher Hilfe. Beim Start werden die Flugzeuge von dampfbetriebenen Schleudern katapultiert, die sie in etwas mehr als zwei Sekunden vom Stillstand auf 140 Knoten (160 Meilen pro Stunde) beschleunigen. Während jedes Flugzeug auf dem Dampfkatapult in Position gebracht wird, überprüfen die Besatzungsmitglieder es ein letztes Mal, um sicherzustellen, dass die Steuerflächen funktionieren und keine Treibstofflecks oder andere Probleme sichtbar sind. Der Katapultoffizier stellt den Dampfdruck für jeden Start in Abhängigkeit vom Gewicht des Flugzeugs und den Windverhältnissen ein. Der Abstand der Starts – etwa alle 50 Sekunden – lässt keine Zeit für Fehler.

Aber es ist die Bergung der Flugzeuge, die wirklich beeindruckend ist. Sie nähern sich dem Flugdeck mit 120 bis 130 Knoten mit einem herunterhängenden Heckhaken, um einen von vier über das Deck gespannten Fangdrähten zu fangen. Wenn sich ein Flugzeug nähert, sendet der Pilot seinen Treibstoffstand. Mit diesen Informationen berechnen die Verantwortlichen der Fangvorrichtung das Gewicht des Flugzeugs und ermitteln die richtige Einstellung für die Fangvorrichtung-Bremsmaschinen. Wenn der Druck zu niedrig eingestellt ist, kann es sein, dass das Flugzeug nicht früh genug stoppt und so vom Ende des Decks ins Meer kippt. Wenn der Draht zu straff ist, kann er den Heckhaken abziehen oder sonst reißen und über das Deck schlagen, wodurch jemand verletzt oder getötet wird. Der Druck für jeden der vier Drähte wird individuell von einem einzigen Seemann eingestellt.

Währenddessen beobachten Landesignaloffiziere den Anflug des Flugzeugs, beraten den Piloten und geben dann – wenn alles richtig erscheint – die Landung ab. Gerade als das Flugzeug aufsetzt, gibt der Pilot Vollgas, damit das Flugzeug, wenn der Haken nicht einrastet, schnell genug fliegt, um abzuheben und wieder zu kommen. Wenn der Haken einen Draht verfängt, wird das Flugzeug innerhalb von etwa zwei Sekunden und 90 Metern zum Stehen gebracht. Sobald das Flugzeug am Boden liegt und angehalten hat, eilen Gelbhemden herbei, um den Haken zu überprüfen und das Flugzeug dem nächsten aus dem Weg zu räumen. Während die Fangdrähte zurückgezogen werden, überprüfen andere Besatzungsmitglieder sie auf Ausfransungen. Dann fängt alles von vorne an. Der Zyklus hat ungefähr 60 Sekunden gedauert.

Der Start und die Bergung sind nur ein Teil eines viel größeren Prozesses, der Wartung, Betankung und Scharfschaltung sowie das Manövrieren und Parken der Flugzeuge auf einem überfüllten Deck umfasst. Das Erstaunliche an dem ganzen Prozess ist, dass er nicht mit Leuten durchgeführt wird, die seit Jahren zusammenarbeiten, sondern mit einer Crew, die regelmäßig wechselt. Wie der Schriftsteller John Pfeiffer bemerkte: Der Kapitän wird nur drei Jahre an Bord sein, die 20 leitenden Offiziere etwa zweieinhalb; die meisten der mehr als 5.000 Mannschaften werden die Marine verlassen oder nach ihrer dreijährigen Dienstzeit als Träger verlegt werden. Außerdem sind sie überwiegend Teenager, so dass das Durchschnittsalter an Bord eines Flugzeugträgers bei 20 liegt.

Welche Organisation kann unter solchen Handicaps so zuverlässig arbeiten? La Porte, Roberts und Rochlin verbrachten viel Zeit auf mehreren Transportunternehmen im Hafen und auf See, während der Ausbildung und im aktiven Dienst, und sie glauben, zumindest einen Teil der Antwort zu verstehen.

Oberflächlich betrachtet scheint ein Flugzeugträger nach traditionellen hierarchischen Linien organisiert zu sein, wobei die Autorität vom Kapitän nach unten durch die Ränge in einem klar definierten Muster verläuft. Und tatsächlich läuft ein Großteil des täglichen Betriebs des Schiffes auf diese Weise ab, wobei die Disziplin ziemlich streng durchgesetzt wird. Umfangreiche Handbücher mit Standardarbeitsanweisungen regeln diesen Prozess, und ein Großteil der Marineausbildung ist darauf ausgerichtet, sie zur zweiten Natur zu machen. Diese Verfahren kodifizieren Lehren aus jahrelanger Erfahrung. Doch wie die Berkeley-Forscher herausfanden, ist das Innenleben des Trägers viel komplizierter.

Wenn es heiß hergeht, wie beim Starten und Bergen von Flugzeugen, schaltet die Organisationsstruktur in einen anderen Gang. Die Besatzungsmitglieder interagieren jetzt viel mehr als Kollegen und weniger als Vorgesetzte und Untergebene. Kooperation und Kommunikation werden wichtiger als Befehle in der Befehlskette und Informationen nach oben. Wenn ein Flugzeug einmal pro Minute startet oder landet, können Ereignisse zu schnell passieren, um Anweisungen oder Genehmigungen von oben zu erhalten. Die Besatzungsmitglieder agieren als Team, jeder beobachtet, was die anderen tun, und alle kommunizieren ständig über Telefon, Funk, Handzeichen und schriftliche Details. Dieser ständige Informationsfluss hilft, Fehler zu erkennen, bevor sie Schaden anrichten. Erfahrene Mitarbeiter überwachen kontinuierlich die Aktion, hören auf alles, was nicht passt, und korrigieren einen Fehler, bevor er Probleme verursacht.

Warum verursacht Kalifornien keine kontrollierten Verbrennungen?

Eine dritte Ebene der Organisationsstruktur ist für Notfälle, wie beispielsweise einen Brand auf dem Flugdeck, reserviert. Die Schiffsbesatzung hat in solchen Fällen sorgfältig einstudierte Verfahren, wobei jedes Mitglied eine vorab zugewiesene Rolle übernimmt. Im Notfall kann die Besatzung ohne Anweisung sofort und effektiv reagieren.

Diese vielschichtige Organisationsstruktur verlangt von der Crew viel mehr als eine traditionelle Hierarchie, in der das Befolgen von Befehlen der sicherste Weg ist und Untergebene nicht ermutigt werden, selbst zu denken. Hier liegt das Wohl von Schiff und Besatzung in der Verantwortung aller. Wie die Berkeley-Forscher anmerken, hat auch die niedrigste Einstufung an Deck nicht nur die Befugnis, sondern die Verpflichtung, den Flugbetrieb unverzüglich, unter den richtigen Umständen und ohne vorherige Abstimmung mit Vorgesetzten, einzustellen. Obwohl sein Urteil später überprüft oder sogar kritisiert werden kann, wird er nicht dafür bestraft, dass er falsch liegt, und wird oft öffentlich gratuliert, wenn er Recht hat.

80 – 90 Jahre

Das Engagement aller, verbunden mit dem stetigen Wechsel von Offizieren und Besatzung, hilft der Marine auch, zu verhindern, dass solche Einsätze zur Routine werden und langweilig werden. Aufgrund des regelmäßigen Kommens und Gehens von Personal lernen die Leute auf dem Schiff ständig neue Fähigkeiten und geben das Gelernte an andere weiter. Und obwohl ein Teil des Lernens einfach aus dem Auswendiglernen von Standardarbeitsanweisungen besteht, fanden die Berkeley-Forscher eine ständige Suche nach besseren Möglichkeiten, Dinge zu tun. Junge Offiziere kommen mit neuen Ideen an Bord und diskutieren mit den langjährigen Unteroffizieren, die wissen, was funktioniert. Die Kollision frischer, manchmal naiver Ansätze mit einem konservativen institutionellen Gedächtnis erzeugt eine schöpferische Spannung, die verhindert, dass Sicherheit und Verlässlichkeit in mechanisches Befolgen von Regeln verkommen.

Die Navy hat es geschafft, die Lehren der Vergangenheit mit einer Offenheit für Veränderungen in Einklang zu bringen und eine Organisation zu schaffen, die die Stabilität und Berechenbarkeit einer straff geführten Hierarchie aufweist, aber bei Bedarf flexibel sein kann. Das Ergebnis ist eine Fähigkeit, nahe an der Kante zu arbeiten, die Mensch und Maschine an ihre Grenzen bringt, aber bemerkenswert sicher bleibt.

Kein Kommunikationsfehler

Natürlich ist ein Flugzeugträger eine einzigartige Situation, und es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass das, was dort funktioniert, in einem kommerziellen Umfeld mit zivilen Mitarbeitern effektiv wäre. Als das Berkeley-Projekt jedoch eine völlig andere Art von hochzuverlässiger Organisation untersuchte, verfolgten die Forscher ihren Erfolg auf ähnlichen Prinzipien.

Das von Pacific Gas & Electric betriebene Kernkraftwerk Diablo Canyon liegt westlich von San Luis Obispo, Kalifornien, an der Pazifikküste. Obwohl der Bau von Kontroversen verfolgt wurde und am Ende 17 Jahre dauerte und 5,8 Milliarden US-Dollar kostete, hat sich die Anlage seit ihrer Eröffnung im Jahr 1985 als eine der am besten geführten und sichersten des Landes erwiesen.

Wie die Flugzeugträger erscheint Diablo Canyon zunächst wie eine starr geführte Hierarchie mit einer formalen Befehlskette, die zu einem Werksleiter führt, der auch Vizepräsident von Pacific Gas & Electric ist. Und es hat einen dicken Stapel - ein Turm, wirklich - von Vorschriften, die den Mitarbeitern vorschreiben, wie sie ihre Arbeit machen sollen. So wollen es die Regulierungsbehörden. Seit Three Mile Island versucht die Nuclear Regulatory Commission, die Sicherheit zu gewährleisten, indem sie darauf besteht, dass Kernkraftwerke noch detaillierteren Regeln folgen. Anlagen werden danach bewertet, wie oft sie gegen die Vorschriften verstoßen, und ein Muster von Verstößen führt zu einer genaueren Überwachung durch die NRC und zu Geldstrafen, die in schwerwiegenden Fällen Hunderttausende von Dollar betragen können.

Aber Paul Schulman, ein Politologe am Mills College in Oakland, der mit La Porte, Roberts und Rochlin zusammengearbeitet hat, hat herausgefunden, dass der Diablo Canyon eine andere Seite hat – eine aktivere, forschende, lernende Seite. Trotz der Hierarchie und der Vorschriften verändert sich die Organisation ständig, hinterfragt bewährte Praktiken und sucht nach Möglichkeiten, Dinge besser zu machen. Es ist nicht die gleiche Art von Veränderung wie bei Flugzeugträgern, wo der stetige Personalwechsel einen Zyklus des immer wieder Lernens der gleichen Dinge und eine allmähliche Verbesserung der Technik erzeugt. Diablo Canyon unterhält eine relativ stabile Gruppe von Mitarbeitern, die ihre Jobs gut kennen. Nichtsdestotrotz ist das Kernkraftwerk so dynamisch wie der Träger.

Der Grund, sagt Schulman, sei, dass das Kraftwerk eine institutionelle Kultur kultiviert habe, die in der Überzeugung wurzelt, dass Kernkraftwerke immer überraschen werden. Das Ergebnis sind zwei Entscheidungsprozesse im Werk. Die erste und sichtbarere besteht aus bewährten Regeln für das Verhalten in einer bestimmten Situation. Manche werden von Computern ausgeführt, andere von Menschen. Im Allgemeinen, sagt Schulman, soll dieses Regelwerk vor Unterlassungsfehlern schützen – Leute, die etwas nicht tun, was sie sollten.

Aber auch die Mitarbeiter von Diablo Canyon arbeiten hart daran, Fehler bei Provisionsaktionen zu vermeiden, die unerwartete Konsequenzen haben. Da ein Kernkraftwerk so komplex ist, müssen die Mitarbeiter ständig darüber nachdenken, was sie tun, um zu vermeiden, dass das System etwas Unerwartetes und möglicherweise Gefährliches tut.

Das bedeutet, dass, obwohl das Werk seine Standardverfahren ständig erweitert, da die Leute mehr über die richtigen Ansätze erfahren und neue Wege erkennen, wie etwas schief gehen könnte, niemand glaubt, dass das Unternehmen jemals in der Lage sein wird, alles in einem Buch niederzuschreiben. So wählt die Werkleitung die Mitarbeiter unter anderem danach aus, wie gut sie in eine so flexible, lernorientierte Kultur passen. Der am wenigsten wünschenswerte Mitarbeiter, so Schulman, sei einer, der zu selbstbewusst oder stur ist.

Diese Art des kontinuierlichen Lernens und Verbesserns wäre nicht möglich, wenn die Organisation von Diablo Canyon streng hierarchisch wäre. Hierarchien mögen für Systeme funktionieren, die zerlegbar sind, dh in autonome Einheiten zerlegt werden können, aber ein Kernkraftwerk ist von Natur aus eng gekoppelt. Eine Änderung an den Dampferzeugern kann Auswirkungen auf den Reaktor haben oder eine Änderung der Wartungsverfahren kann die Reaktion des Systems auf die menschlichen Bediener beeinflussen. Aufgrund dieser Interdependenz müssen die verschiedenen Abteilungen im Werk direkt und nicht über bürokratische Kanäle kommunizieren und zusammenarbeiten.

Ständiges Lernen: Der Segen der Mehrdeutigkeit

Mitglieder des Berkeley-Projekts haben nicht nur Flugzeugträger und Kernkraftwerke, sondern auch Flugsicherungssysteme und den Betrieb großer Stromnetze untersucht und ein Muster erkannt.

Eine mehrschichtige Organisationsstruktur zum Beispiel scheint für die Wirksamkeit dieser Institutionen von grundlegender Bedeutung zu sein. Abhängig von den Anforderungen der Situation organisieren sich die Menschen in verschiedene Muster. Dies ist für Organisationstheoretiker ziemlich überraschend, die im Allgemeinen glauben, dass Organisationen nur eine Struktur annehmen. Manche Gruppen sind bürokratisch und hierarchisch, andere professionell und kollegial, wieder andere sind Nothilfe, aber die Managementtheorie hat keinen Platz für eine Organisation, die je nach Situation zwischen ihnen wechselt.

Die Erkenntnis, dass es solche Organisationen gibt, wirft ganz neue Fragen auf: Wie sind solche vielschichtigen Organisationen überhaupt aufgebaut? Und woher wissen die Mitglieder, wann es Zeit ist, von einem Verhaltensmodus in einen anderen zu wechseln? Aber die Entdeckung dieser Organisationen kann auch praktische Auswirkungen haben. Obwohl La Porte darauf hinweist, dass die Arbeit seiner Gruppe beschreibend und nicht vorschreibend ist, kann die Forschung dennoch einige Einblicke in die Vermeidung von Unfällen mit anderen komplexen und gefährlichen Technologien bieten.

Insbesondere Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit scheinen ein Gegenbeispiel zu dem Argument des Yale-Soziologen Charles Perrow zu sein, dass einige Technologien ihrer Natur nach inhärente Widersprüche für die Organisationen darstellen, die sie betreiben. Zu Technologien wie Atomkraftwerken und Chemieanlagen schreibt Perrow: Wegen der Komplexität sind sie am besten dezentralisiert; wegen der engen Kopplung werden sie am besten zentralisiert. Auch wenn ein gewisser Mix möglich ist und manchmal versucht wird (kleine Aufgaben selbst erledigen, aber in ernsten Angelegenheiten Aufträge von oben ausführen), scheint dies für Systeme, die einigermaßen komplex und eng gekoppelt sind, schwierig und für diese möglicherweise unmöglich zu sein die hochkomplex und eng gekoppelt sind. Aber wenn man dem Diablo Canyon und den Flugzeugträgern Glauben schenken darf, ist ein solches Kunststück keineswegs unmöglich. Diese Organisationen zeigen, dass Operationen sowohl zentralisiert als auch dezentral, hierarchisch und kollegial, regelgebunden und lernzentriert sein können.

Neben der mehrschichtigen Struktur legen Unternehmen mit hoher Zuverlässigkeit Wert auf eine ständige Kommunikation, die weit über das hinausgeht, was in normalen Organisationen für nützlich gehalten wird. Der Zweck ist einfach: Fehler zu vermeiden. Auf einem Flugdeck verkündet jeder, was gerade passiert, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass jemand bemerkt und reagiert, wenn etwas schief geht. In einer Flugsicherungszentrale ist zwar ein Operator für die Steuerung und Kommunikation mit bestimmten Luftfahrzeugen zuständig, wird jedoch von einem Assistenten und in Spitzenlastzeiten von einem oder zwei weiteren Lotsen unterstützt. Die Controller passen ständig aufeinander auf, suchen nach Anzeichen von Problemen, Handelstipps und machen Vorschläge für die beste Verkehrslenkung.

Mangelnde Kommunikation und Missverständnisse, oft im Kontext einer strengen Befehlskette, haben bei vielen technologischen Katastrophen eine herausragende Rolle gespielt. Der Challenger-Unfall war einer, bei dem die Ebenen der Space-Shuttle-Organisation hauptsächlich über formelle Kanäle kommunizierten, sodass die Bedenken der Ingenieure nie das Top-Management erreichten. Der Absturz einer Boeing 737 im Jahr 1982 beim Start vom Washington National Airport, bei dem 78 Menschen ums Leben kamen, war ein weiterer. Der Copilot hatte den Kapitän mehrmals vor möglichen Problemen gewarnt – eisige Bedingungen führten zu falschen Messwerten auf einem Triebwerksschubmesser –, aber der Copilot hatte nicht kräftig genug gesprochen, und der Pilot ignorierte ihn. Das Flugzeug stürzte in eine Brücke am Potomac River.

Als 1977 eine 747 der niederländischen Fluggesellschaft KLM auf einer Start- und Landebahn des Flughafens Teneriffa auf den Kanarischen Inseln mit einer Pan Am 747 kollidierte und 583 Menschen tötete, ergab eine Untersuchung nach dem Absturz, dass der junge Copilot der Meinung war, der leitende Pilot habe die Flugzeuge missverstanden Position, ging aber davon aus, dass der Pilot wüsste, was er tat, und verkrampfte sich. Und der Unfall in Bhopal, bei dem Tausende von Menschen starben, als eine Explosion in einer Insektizidanlage eine Wolke tödlichen Methylisocyanats freisetzte, wäre nie passiert, hätte es eine Kommunikation zwischen den Anlagenbetreibern gegeben, die begannen, Rohre mit Wasser zu spülen, und den Wartungspersonal, das in einem anderen Teil der Anlage keine Metallscheibe in das Ventil eingesetzt hatte, um zu verhindern, dass Wasser mit dem Methylisocyanat in Berührung kommt.

Neben der Kommunikation legen High-Reliability-Organisationen auch Wert auf aktives Lernen: Mitarbeiter wissen nicht nur, warum die Verfahren so geschrieben sind, sondern können sie auch hinterfragen und nach Verbesserungsmöglichkeiten suchen. Der Zweck dieses Lernens besteht nicht so sehr darin, die Sicherheit zu verbessern – obwohl dies oft der Fall ist –, sondern um den Rückschritt der Organisation zu verhindern. Sobald die Leute anfangen, alles nach Vorschrift zu machen, geht es schnell bergab. Arbeiter verlieren das Interesse und langweilen sich: Sie vergessen oder lernen nie, warum die Organisation bestimmte Dinge tut; und sie beginnen sich mehr wie Zahnräder in einer Maschine zu fühlen als integrale Bestandteile einer lebendigen Institution. Effektive Organisationen müssen Wege finden, ihre Mitglieder frisch zu halten und sich auf die anstehende Aufgabe zu konzentrieren.

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Jede Organisation, die Wert auf kontinuierliches Lernen legt, muss ein gewisses Maß an Mehrdeutigkeit tolerieren, bemerkt Schulman. Es wird immer Zeiten geben, in denen die Leute sich nicht sicher sind, wie der beste Ansatz ist, oder sich selbst in wichtigen Fragen nicht einig sind. Dies sei zwar gesund, sagt Schulman, könne aber auch für Manager und Mitarbeiter verunsichern, die meinen, eine gut funktionierende Organisation sollte immer wissen, was zu tun ist. Er erzählt von einem Treffen mit Diablo Canyon-Managern, bei dem er einige seiner Erkenntnisse beschrieb. Was ist los mit uns, dass wir so viel Ambiguität haben? fragte ein Manager. Der Manager hatte den Sinn von Schulmans Recherche völlig verfehlt. Ein wenig Unklarheit war kein Grund zur Sorge. Stattdessen sollten die Manager des Werks besorgt sein, wenn sie jemals dachten, sie hätten alle Antworten.

Schulman bietet eine weitere Beobachtung zu Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit: Sie bestrafen Mitarbeiter nicht dafür, dass sie Fehler machen, wenn sie versuchen, das Richtige zu tun. Bestrafung kann in einer bürokratischen Organisation, in der sich jeder nach dem Buch richtet, funktionieren – oder zumindest nicht allzu schädlich sein –, aber sie hält die Arbeiter davon ab, mehr zu lernen, als sie unbedingt müssen, und sie zerstört die Kommunikation.

Wenn es einer Organisation gelingt, eine Technologie so zu managen, dass es keine Unfälle oder Bedrohungen für die öffentliche Sicherheit gibt, kann sie einer heimtückischen Bedrohung ausgesetzt sein: nennen Sie es den Preis des Erfolgs. Die natürliche Reaktion von außen – sei es das obere Management, die Aufsichtsbehörden oder die Öffentlichkeit – besteht darin, diese Leistung als selbstverständlich zu betrachten. Und da die Möglichkeit eines Unfalls immer weniger real erscheint, scheinen die Kosten ewiger Wachsamkeit immer schwerer zu rechtfertigen.

Aber organisatorische Zuverlässigkeit ist zwar teuer, aber für die Sicherheit einer Technologie ebenso entscheidend wie die Zuverlässigkeit der Ausrüstung. Damit unser technologischer Fortschritt nicht nach hinten losgeht, müssen wir mit unseren Organisationen ebenso clever umgehen wie mit unseren Maschinen.

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