Warte immer noch auf personalisierte Medizin

Übelkeit, Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit. Für Leute wie mich, die für jede mögliche Nebenwirkung anfällig zu sein scheinen, ist die kleine Schrift auf Anzeigen für neue Medikamente Pflichtlektüre. NyQuil versetzt mich in ein halb bewusstes Delirium. Codein lässt mich kotzen. Und als mein Arzt mir Wellbutrin verschrieb, um mit dem Rauchen aufzuhören, hatte ich im College verschwommene Sicht und die schlimmsten Kopfschmerzen meines Lebens.

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Da meine schwierige Vorgeschichte mit Medikamenten von meiner Mutter und meiner Schwester geteilt wird, vermute ich seit langem eine genetische Grundlage für meine Sensibilität. Wie viele andere auch, habe ich in den letzten Jahren mit Spannung die Vorteile der Pharmakogenomik erwartet – ein Gebiet, dessen Forscher darauf abzielen, Ärzten zu ermöglichen, Rezepte an die genetische Ausstattung ihrer Patienten anzupassen. Es ist eines der verlockendsten Versprechen der Genom-Ära: schnelle und einfache Tests, die Ihnen sagen, welche Medikamente Sie einnehmen oder welche Dosis für Sie die richtige ist.

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Diese Geschichte war Teil unserer Ausgabe vom November 2006



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Für bestimmte Krankheiten wie Krebs wurden einige Tests entwickelt – vor allem ein Gentest, der vorhersagt, welche Lungenkrebspatienten auf einige Medikamente ansprechen. Aber ein neues Produkt, das vom Schweizer Pharmariesen Roche vermarktet und im Januar 2005 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen wurde, hat nun das Potenzial, die Pharmakogenomik allgemein zugänglich zu machen. Der sogenannte AmpliChip CYP450-Test verwendet genetische Analysen, um festzustellen, wie schnell Menschen bestimmte Medikamente verstoffwechseln, und sagt so voraus, wer am wahrscheinlichsten unangenehme oder sogar toxische Nebenwirkungen hat.

Wenn zwei Menschen die gleiche Dosis eines Medikaments einnehmen, kann es sein, dass ihr Körper es so unterschiedlich verstoffwechselt, dass die Menge davon, die auf sein Ziel wirken kann, enorm variiert. Manche Menschen haben möglicherweise eine besonders effiziente Form eines Enzyms, das ein Medikament abbaut; andere haben möglicherweise eine weniger funktionale Version. Der AmpliChip-Test erkennt spezifische Variationen in Genen, die für zwei wichtige Arzneimittel-metabolisierende Enzyme kodieren, CYP2D6 und CYP2C19. Diese Enzyme helfen, 25 Prozent aller Medikamente abzubauen, einschließlich der am häufigsten verschriebenen Medikamente in den Vereinigten Staaten, wie Antidepressiva, Blutdruckmedikamente, Hustenmittel und Schmerzmittel.

Menschen mit genetischen Variationen, die ihnen weniger effiziente Versionen der Enzyme geben, die als schlechte Metabolisierer bekannt sind, können über einen längeren Zeitraum hohe Konzentrationen eines Medikaments in ihrem Körper haben, was das Potenzial für Nebenwirkungen erhöht. Menschen mit funktionierenden Kopien der Gene werden als extensive Metabolisierer bezeichnet, während Menschen mit zusätzlichen Kopien des funktionierenden CYP2D6-Gens als ultraschnelle Metabolisierer bezeichnet werden. Diese Art von Informationen sollte jeder Arzt, der Patienten behandelt, kennen, sagt Julio Licinio, Psychiater an der Miller School of Medicine der University of Miami und Herausgeber von Das Pharmacogenomics Journal .

CYP2D6-Variationen treten im Genpool relativ häufig auf, wobei die Inzidenz je nach Bevölkerungsgruppe unterschiedlich ist. Etwa 5 bis 10 Prozent der Kaukasier haben ein genetisches Profil, das sie zu schlechten Metabolisierern von Medikamenten macht, die durch CYP2D6 abgebaut werden, während der Anteil bei Asiaten eher bei 15 bis 20 Prozent liegt. Und fast 30 Prozent der Menschen aus Nordafrika und dem Nahen Osten sind ultraschnelle Metabolisierer, was bedeutet, dass sie möglicherweise höhere Dosen als die Standarddosen verschiedener Medikamente benötigen.

Neben der Vermeidung von Nebenwirkungen kann der AmpliChip auch Leben retten. Einige ältere Antidepressiva können beispielsweise Herz-Kreislauf-Probleme verursachen, wenn sie in ausreichend hohen Dosen eingenommen werden. Und während die meisten Medikamente in ihrer therapeutisch wirksamen Form verabreicht werden, müssen einige Medikamente, wie das Brustkrebsmedikament Tamoxifen, metabolisiert werden, um wirksam zu sein, sodass sie bei schwachen Metabolisierern möglicherweise nicht wirken.

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Unerwünschte [Drogen-]Ereignisse kosten das öffentliche Gesundheitssystem jährlich ein bis zwei Milliarden Dollar, sagt Lawrence Lesko, Direktor des Office of Clinical Pharmacology bei der FDA. Eines der [Ergebnisse] wird die voraussichtliche Verwendung von Geräten wie AmpliChip sein. Künftig könnten Ärzte oder Pharmaunternehmen haftbar gemacht werden, wenn ein Patient keinen Gentest erhält und schwere Nebenwirkungen erleiden. Ich denke, wir werden ein riesiges Verbraucherinteresse an der Pharmakogenomik sehen, sagt Lesko. Und ich denke, wir werden noch mehr Tests sehen.

Komische Verwirrung

Könnte sein. Aber klar ist, dass der Konsumboom noch nicht begonnen hat. Für Routine-Bluttests wie zum Beispiel für hohe Cholesterinwerte oder Anämie schlendern Sie von der Arztpraxis in ein Labor den Flur entlang, geben etwas Blut ab und erhalten ein paar Tage später einen Anruf mit den Ergebnissen. Aber wie ich schnell gelernt habe, erschwert die reine Neuheit des AmpliChip-Tests die Sache deutlich. Zum einen ist der Test enorm teuer – ich habe 1.360 Dollar bezahlt, obwohl die Preise je nach Labor variieren – und wird von den meisten Versicherungsgesellschaften nicht übernommen. Und viele Ärzte sind mit dem Test nicht vertraut und zögern möglicherweise, ihn zu bestellen. Als ich meinen Arzt bat, mich testen zu lassen, verwarf er die Idee schnell. Er hatte noch nie von dem Test gehört; außerdem, sagte er mir, könne er auf altmodische Weise meine optimale Dosis verschiedener Medikamente durch Versuch und Irrtum herausfinden.

Als ich endlich die Möglichkeit bekam, den Test zu machen (dank eines neuen Arztes und eines Zuschusses von Technologieüberprüfung ) stieß ich auf eine fast komische Verwirrung. Obwohl meine neue, jüngere Ärztin der Idee aufgeschlossener gegenüberstand, war ich die erste ihrer Patientinnen, die nach dem AmpliChip fragte, und sie hatte keine Ahnung, wie sie ihn bestellen sollte. Auf der Roche-Website fand ich Verschreibungsanweisungen und eine Liste der wenigen Labore im Land, die den Test tatsächlich anbieten. Als ich die nächste von ihnen anrief, eine 20-minütige Fahrt von Boston entfernt, sagte die Person am anderen Ende des Telefons, sie wisse nicht, wovon ich rede, und legte auf.

Anrufe sowohl bei Roche als auch bei der Zentrale des Labors lösten die Verwirrung, und ein paar Tage später kam ich mit einem Rezept von meinem Arzt und spezifischen Anweisungen für die Phlebotomikerin in einem medizinischen Einkaufszentrum an – Sagen Sie ihr, sie soll sieben Milliliter Blut in ein Lavendeltop aufziehen Röhrchen und lagern Sie es bei Raumtemperatur – damit die Verwirrung nicht anhält. Als ich die Phlebotomikerin fragte, wie lange ich warten müsste, um die Ergebnisse zu erhalten, antwortete sie, dass sie keine Ahnung habe. Ich war ihre erste Patientin, die den Test bekam.

Eine Woche später fuhr ich zu meiner Arztpraxis. Sie zeigte mir ein einseitiges Dokument mit einer Tabelle, die einige der Medikamente auflistet, die von den entsprechenden Enzymen metabolisiert werden, sowie Definitionen von schwachen und ultraschnellen Metabolisierern. Oben auf der Seite befand sich eine kleine Box mit der Gesamtsumme meiner Ergebnisse: CYP2D6, extensiver Metabolisierer, CYP2C19, extensiver Metabolisierer. Zu meiner Überraschung bin ich völlig normal. Meine DNA-Sequenzen, die beide Enzyme codieren, enthalten keine der bekannten Varianten, die sie bei der Metabolisierung von Medikamenten wie Codein und den Inhaltsstoffen in NyQuil weniger effektiv machen würden.

Bedeutete das, dass ich mir die Nebenwirkungen verschiedener Medikamente eingebildet hatte? Waren Übelkeit und Kopfschmerzen wirklich eine Art negativer Placebo-Effekt? Nach Rücksprache mit mehreren Experten weiß ich immer noch keine Antwort. Walter Koch, Forschungsleiter bei Roche Molecular Diagnostics, erklärt, dass ein komplexes Netzwerk von Faktoren die Reaktion einer Person auf Medikamente beeinflussen kann, darunter Alter, Geschlecht, Ernährung, Hormonspiegel, gleichzeitige Medikamente und erbliche Variationen [in anderen Genen als den getesteten durch den AmpliChip].

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Es ist auch möglich, dass ich eine seltene Mutation in CYP2D6 oder CYP2C19 besitze, nach der der AmpliChip-Test nicht sucht. Obwohl der AmpliChip die meisten bekannten klinisch relevanten Mutationen in diesen Genen erkennt, werden laut Licinio aus Miami noch immer neue Varianten der Gene entdeckt. Letztendlich weist mein Rätsel auf eine Einschränkung der diagnostischen Tests hin. Diese Tests sind nur eine der Informationen, die zusammen mit Ihrem Alter, der Krankengeschichte Ihrer Eltern und anderen Faktoren in die Anamnese eines Patienten aufgenommen werden sollten, sagt Lesko.

Wer bezahlt?

Aber mit mehr als tausend Dollar pro Test ist der AmpliChip nicht nur eine weitere leicht zu gewinnende Information. Für die meisten Patienten bleiben Gentests teuer und exotisch, sowohl wirtschaftlich als auch logistisch nicht zugänglich. Was braucht es also, damit pharmakogenomische Informationen zu einem Standardbestandteil unserer Krankenblätter werden? Experten sagen, dass die Ausbildung von Ärzten eines der größten Hindernisse ist. Als die meisten Ärzte ihr Medizinstudium absolvierten, gehörte Pharmakogenomik noch nicht zu ihrer Ausbildung, sagt Licinio.

Doch schon jetzt wollen immer mehr Ärzte diese Tests nutzen. David Mrazek, Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie und Psychologie an der Mayo Clinic in Rochester, MN, verwendet sie routinemäßig in der klinischen Praxis. Der Nutzen der Pharmakogenomik in der Psychiatrie liegt auf der Hand: Menschen reagieren sehr unterschiedlich auf Antidepressiva und Antipsychotika, die beide unangenehme Nebenwirkungen haben können. Manche Patienten verbringen Wochen, Monate oder sogar Jahre damit, verschiedene Dosierungen verschiedener Medikamente auszuprobieren, um dasjenige zu finden, das bei den wenigsten Problemen die größte Linderung bringt. Durch Tests auf genetische Varianten in arzneimittelmetabolisierenden Enzymen kann Mrazek seinen Patienten viel von diesem Versuch und Irrtum ersparen. Wenn ein Patient ein schlechter Metabolisierer von Prozac ist, werde ich ihn mit einem anderen Medikament beginnen, sagt er.

Die eigentliche Hürde wird also finanzieller Natur sein. Versicherungsunternehmen betrachten den AmpliChip immer noch als experimentell und werden ihn wahrscheinlich nicht abdecken, bis große klinische Studien beweisen, dass er sowohl Patienten helfen als auch Kosten senken kann. Solche Studien, die bereits zu psychiatrischen Erkrankungen laufen, werden auch dazu beitragen, die beste Anwendung des Tests zu bestimmen.

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Unabhängig von den wirtschaftlichen und versicherungstechnischen Erwägungen scheint das Aufkommen von Gentests wie dem AmpliChip jedoch nahezu unvermeidlich. Und für die Patienten ist das gut so.

Emily Singer ist die Biotechnologie- und Life-Sciences-Redakteurin von Technology Review.

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