Rasse und Medizin

Die rund fünf Millionen Amerikaner, die an Herzinsuffizienz leiden, einer chronischen und tödlichen Krankheit, könnten noch in diesem Jahr Teil eines radikalen Wandels in der medizinischen Praxis sein. Kardiologen im ganzen Land werden wahrscheinlich beginnen, ein neues und in den meisten Fällen vielversprechendes Medikament basierend auf einem ungewöhnlichen Kriterium zu verschreiben: ob der Patient schwarz oder weiß ist – oder genauer gesagt, ob sich die Person als . identifiziert ein Afroamerikaner.

Irgendwann bis Mitte des Jahres wird die US-amerikanische Food and Drug Administration entscheiden, ob BiDil, ein von NitroMed, einem kleinen Pharmaunternehmen in Lexington, MA, entwickeltes Herzinsuffizienz-Medikament, zugelassen wird. Experten sagen, dass das Medikament, wenn es zugelassen wird, das erste Arzneimittel sein wird, das ausschließlich auf eine bestimmte ethnische Gruppe ausgerichtet ist. Während Ärzte Medikamente für weiße und schwarze Patienten oft unterschiedlich verschreiben, könnte die neue Pille eine Veränderung in der Art und Weise bedeuten, wie Medikamente klinisch getestet, von der FDA überprüft und vermarktet werden. Und seine Ankunft hat eine hitzige Debatte unter Ärzten, Genetikern und Sozialwissenschaftlern über die biologische Rechtfertigung und die sozialen Auswirkungen sogenannter rassenbasierter Medikamente ausgelöst – und darüber, wie Arzneimittelentwickler mit Informationen über genetische Variationen in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen der Welt umgehen sollten .

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Diese Geschichte war Teil unserer Ausgabe vom April 2005



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Im Zentrum der Kontroverse steht die Meinungsverschiedenheit darüber, ob die Einteilung von Menschen in ein paar breite Rassenkategorien einen medizinischen Wert als Abkürzung zu einer detaillierteren genetischen Analyse hat. Die Debatte ist besonders dringlich, weil biomedizinische Forscher begonnen haben, subtile genetische Unterschiede zwischen Bevölkerungsgruppen zu identifizieren und vorläufige, aber provokante Hinweise darauf finden, warum Bevölkerungen oft unterschiedlich auf Medikamente reagieren. Vor allem das International HapMap Project, ein Konsortium führender Genomforscher, katalogisiert genetische Variationen, indem es die Häufigkeit untersucht, mit der bestimmte DNA-Blöcke in verschiedenen Gruppen auf der ganzen Welt vorkommen (siehe Genes, Medicine, and the New Race Debate, Juni 2003 , S. 40). Ein Ziel des HapMap-Projekts und der damit verbundenen Forschung besteht darin, Ärzten und Arzneimittelherstellern die Werkzeuge an die Hand zu geben, die sie benötigen, um genauer vorherzusagen, wie verschiedene Patienten auf Medikamente ansprechen. Es wird jedoch Jahre dauern, die genomischen Variationen zwischen den Bevölkerungsgruppen vollständig zu konkretisieren – und sie mit den Unterschieden in der Reaktion auf Medikamente in Verbindung zu bringen.

Geben Sie NitroMed und BiDil ein, eine Pille, die buchstäblich die Gruppenunterschiede in der Arzneimittelreaktion auf Schwarz und Weiß reduziert. Einige argumentieren, dass es sich um eine Form von Hightech-Rassenmarketing handelt, das von einer pharmazeutischen Industrie betrieben wird, die bestrebt ist, an genau definierte Verbrauchergruppen zu verkaufen. Andere, darunter viele Ärzte, halten dagegen, dass BiDil und andere potenzielle rassenspezifische Medikamente eine – wenn auch grobe – Abkürzung darstellen, um genetische Variationen zu nutzen, um Medikamente effektiver und sicherer zu verschreiben. Nach diesem Argument ist die Berücksichtigung der Rasse eines Patienten einfach ein vernünftiger Ansatz, bis die Verwendung detaillierterer genomischer Informationen praktisch wird.

Die Herstellung von Arzneimitteln bietet außergewöhnliche Möglichkeiten. Es ist eindeutig die Zukunft, sagt M. Gregg Bloche, Arzt und Juraprofessor an der Georgetown University. Aber Rasse als Abkürzung in diese Zukunft zu verwenden, birgt alle möglichen Risiken.

Das Problem, sagen Kritiker von BiDil, besteht darin, dass genetische Muster zwar mit den gemeinsamen Vorfahren und der geografischen Geschichte einer Bevölkerung zusammenhängen, was konventionell als Rassen bezeichnet wird, jedoch sozial konstruierte Kategorien sind, die in Biologie oder Genetik nur wenig Grundlage haben. BiDil nur an schwarze Patienten zu vermarkten, sei eine schlechte Idee, sagt Charles Rotimi, Epidemiologe und amtierender Direktor des National Human Genome Center an der Howard University in Washington, DC. Das Problem, sagt er, besteht darin, ein soziales Label zu verwenden, von dem wir wissen, dass es nicht direkt mit der Genetik zusammenhängt, um Reaktionen auf ein Medikament zu kategorisieren. Diese Praxis, sagt Rotimi, ignoriert die Komplexität und Feinheiten der Populationsgenomik, indem sie Genetik und Rasse miteinander verbindet.

Noch kontroverser wird die Debatte um BiDil durch den überzeugenden Beweis, dass das Medikament für viele Patienten mit Herzinsuffizienz ein Lebensretter ist. Von den fünf Millionen Amerikanern, die an Herzinsuffizienz leiden, sind etwa 725.000 Afroamerikaner. Und es gibt Hinweise darauf, dass Afroamerikaner als Gruppe dazu neigen, auf einige konventionelle Medikamente gegen Herzinsuffizienz, wie Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, nicht so gut anzusprechen. Nach fast allen Berichten könnte BiDil einem erheblichen Teil dieser afroamerikanischen Patienten helfen.

Tatsächlich wurde die klinische Studie von NitroMed mit BiDil bei Afroamerikanern – eine 1.050-Patienten-Studie namens A-HeFT – im vergangenen Jahr gestoppt, weil die Ergebnisse darauf hindeuteten, dass das Medikament den Patienten dramatisch half, und Experten es für unethisch hielten, die Vorteile des Medikaments weiterhin zu leugnen die Studienteilnehmer, die Placebos erhalten. Während die Patienten in der Studie bereits eine Reihe konventioneller Medikamente gegen Herzinsuffizienz einnahmen – einige sogar ein Dutzend –, senkte die Zugabe von BiDil zu dieser Mischung ihre Sterblichkeitsrate um 43 Prozent. Wenn ein Medikament das Sterberisiko so stark reduziert, sagt Clyde Yancy, Kardiologe am Southwestern Medical Center der University of Texas in Dallas und A-HeFT-Forscher, erregt es die Aufmerksamkeit der medizinischen Fachwelt. Es ist eine bedeutende Gelegenheit, eine wichtige Krankheit zu behandeln.

Eine andere Krankheit

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Das Medikament, das als BiDil bekannt wurde, begann nicht als rassistisch ausgerichtetes Medikament. Die Geschichte, wie es zum Mittelpunkt der Debatte über rassenbasierte Medikamente wurde, ist lang und verworren. Es ist auch eine Geschichte, die in gewisser Weise die Frustration widerspiegelt, wirksamere Behandlungen für die Herzinsuffizienz zu finden, eine Krankheit, die epidemische Ausmaße angenommen hat: Mit etwa 500.000 neuen diagnostizierten Fällen pro Jahr ist sie die einzige große Form der Herzinsuffizienz Herz-Kreislauf-Erkrankungen nehmen zu und die jährlichen Sterberaten haben sich seit 1979 mehr als verdoppelt. Während die Pharmaindustrie in den letzten zehn Jahren eine Reihe neuer Medikamente gegen die Krankheit entwickelt hat, überleben weniger als 50 Prozent der Patienten mehr als fünf Jahre.

Auf dem Gebiet der Herzinsuffizienzmedizin ist Jay Cohn, der Entwickler von BiDil und Erfinder eines Patents zur Behandlung von Herzinsuffizienz bei Afroamerikanern, eine herausragende Persönlichkeit. Als Professor für Kardiologie an der University of Minnesota und Direktor des Rasmussen Center for Cardiovascular Disease Prevention war Cohn einer der Gründer der Heart Failure Society of America und hat an einer Reihe von wegweisenden klinischen Studien auf diesem Gebiet zu neuen Behandlungen teilgenommen.

In den 1970er Jahren war Cohn ein junger, ehrgeiziger Kardiologe, der nach einer Möglichkeit suchte, seinen Herzinsuffizienzpatienten Hoffnung zu geben. Damals gab es noch keine Medikamente, die den Verlauf der Herzinsuffizienz signifikant verändern könnten, erinnert er sich. Die Patienten erhielten Digitalis, ein 200 Jahre altes Medikament zur Stärkung der Herzkontraktionen, und Diuretika zur Linderung von Flüssigkeitsansammlungen, aber keines dieser Medikamente konnte das Schicksal der Patienten abwenden. Du bist schlimmer geworden und bist gestorben, sagt Cohn.

Um diese düstere Prognose zu ändern, begannen Cohn und seine Kollegen, intravenöse Medikamente zu testen, um die Arterien der Patienten zu entspannen, da sie glaubten, dass das Öffnen der Arterien die Arbeit des Herzens reduzieren würde. Bis 1980 hatten Cohn und seine Partner eine orale Behandlung entwickelt, die ein Paar von Verbindungen kombinierte, eine, die die Blutgefäße erweitert und eine andere, die den Stickoxidspiegel erhöht, der als natürlicher Vasodilatator im Körper gilt. Die Kardiologen begannen dann eine Studie mit 640 Patienten in mehr als einem Dutzend Krankenhäusern der US-Veteranenverwaltung im ganzen Land, um die Auswirkungen der Vasodilatator-Therapie auf Patienten mit Herzinsuffizienz zu bewerten.

Die Ergebnisse des V.A. Studien zeigten, dass Patienten einen leichten Nutzen aus den Medikamenten in Bezug auf eine geringere Sterblichkeit zu ziehen schienen, was verschiedene Kardiologengruppen, darunter die American Heart Association, dazu veranlasste, die Verabreichung der Kombination an diejenigen zu beginnen, die auf andere Herzinsuffizienz nicht gut ansprachen Behandlungen. Ein zweiter Prozess bei der V.A. Kliniken wurde 1991 abgeschlossen. Der Test verglich diesmal die von Cohn und seinen Kollegen entwickelte Zwei-Medikamenten-Behandlung mit dem ACE-Hemmer Enalapril, einem neu entwickelten Vasodilatator.

1996 versuchte Medco Research, eine kleine Arzneimittelfirma aus North Carolina, die die Rechte an dem Arzneimittel von Cohn lizenziert hatte, die FDA-Zulassung für die Arzneimittelkombination zu erhalten, die bis dahin als Einzelpille namens BiDil verpackt war. Das Beratungsgremium der FDA lehnte jedoch den Antrag für das Herzinsuffizienz-Medikament ab und führte unbedeutende Beweise für seine Wirksamkeit an.

Kurz nach der Ablehnung durch die FDA wurde BiDil als rassenspezifisches Medikament wiedergeboren. 1999 kehrten Cohn und mehrere Kollegen an die V.A. untersucht und die Daten erneut analysiert. Zu unserer Überraschung profitierten Schwarze im Vergleich zu Weißen dramatisch, sagt Cohn. Während Cohn sagt, er gehe davon aus, dass BiDil bei jedem wirken wird, zeigten die Zahlen, dass der Nutzen des Medikaments bei Weißen im Durchschnitt marginal war – so gering, dass er in einer so begrenzten Stichprobe statistisch unbedeutend war. Aber bei Schwarzen reduzierte die Medikamentenkombination die Sterblichkeit um 47 Prozent im ersten V.A. Studie (ein Ergebnis ähnlich der späteren 43-prozentigen Verbesserung von A-HeFT); in der zweiten Reihe von Prüfungen, die an der V.A. In Krankenhäusern sprachen Weiße besser auf Enalapril als auf BiDil an, aber viele schwarze Patienten sprachen schlecht auf den ACE-Hemmer an. Für diese Patienten schien BiDil eine wirksame Alternative zu sein.

Im Nachhinein, so Cohn, hätten die Ergebnisse nicht überraschen sollen. Er weist darauf hin, dass zu dieser Zeit andere Studien darauf hindeuteten, dass ACE-Hemmer bei Afroamerikanern weniger wirksam waren als bei Weißen, und es gab Hinweise darauf, dass schwarze und weiße Patienten unterschiedlich auf Medikamente gegen Bluthochdruck reagierten, der Hauptursache für Herzinsuffizienz bei Afroamerikanern. Trotzdem, räumt Cohn ein, ist es ein Rätsel, warum BiDil bei Schwarzen besser funktioniert als bei Weißen. Ich gebe nicht vor, alle Faktoren zu verstehen, sagt er. Und ich behaupte nicht, dass es ein einheitlicher Unterschied ist. Aber im Durchschnitt scheinen die Antworten unterschiedlich zu sein.
Eine Möglichkeit ist, dass die Wirksamkeit von BiDil von der Ätiologie der Erkrankung abhängt – warum Patienten überhaupt an Herzinsuffizienz leiden. Die Krankheit kann durch verschiedene Faktoren verursacht werden, einschließlich früherer Herzinfarkte oder Bluthochdruck in der Vorgeschichte. Und einige Experten vermuten, dass BiDil am besten bei Patienten, ob weiß oder schwarz, wirkt, die durch Bluthochdruck eine Herzinsuffizienz entwickelt haben.

Wenn dies zutrifft, würde diese Vermutung helfen, den durchschnittlichen Unterschied zwischen weißen und schwarzen Antworten auf BiDil zu erklären. Afroamerikaner leiden an einer hohen Rate an Bluthochdruck, und es wird angenommen, dass über 50 Prozent der Schwarzen mit Herzinsuffizienz diese aufgrund von Bluthochdruck in der Vorgeschichte haben. Im Gegensatz dazu erleiden die meisten Weißen, etwa 70 Prozent, eine Herzinsuffizienz aufgrund von Herzinfarkten oder chronischen Herzerkrankungen. Der Grund für die hohe Bluthochdruckrate bei Schwarzen bleibt ungewiss. Einige Studien weisen auf Umweltfaktoren hin, während andere auf spezifische genetische Varianten hinweisen. Um die Situation noch weiter zu verwirren, gibt es laut Yancy einige Hinweise darauf, dass genetische Faktoren das Gewebe bei schwarzen Patienten stärker schädigen als bei weißen, so dass es bei Afroamerikanern tatsächlich eine bösartigere Erkrankung ist als bei weißen.

Was auch immer die zugrunde liegenden Gründe sind, Herzinsuffizienz ist für Kardiologen, die Patienten behandeln, eine andere Krankheit bei Schwarzen, sagt Yancy. Es ist anders in der Art und Weise, wie es sich präsentiert. Schwarze, betont er, leiden in jungen Jahren an Herzinsuffizienz und reagieren nicht so gut auf Krankenhausaufenthalte und Behandlungen. BiDil funktioniert zum Teil, indem es Stickstoffmonoxid-Mangel anspricht, den viele Afroamerikaner nur eingeschränkt verwerten können, sagt Yancy.

Aber wenn BiDil tatsächlich am besten für diejenigen geeignet ist, die aufgrund von Bluthochdruck eine Herzinsuffizienz entwickeln, könnte es auch Tausenden von Nicht-Afroamerikanern zugute kommen. Und offensichtlich sind die potenziellen Mängel von Stickstoffmonoxid, die bei einigen Patienten mit Herzinsuffizienz festgestellt werden, nicht ausschließlich auf Schwarze beschränkt. Yancy sagt zum Beispiel, er sei absolut zuversichtlich, dass BiDil auch für andere Patienten als Afroamerikaner funktionieren wird. Tatsächlich, so Cohn, würde BiDil idealerweise all jenen Patienten mit Herzinsuffizienz verabreicht, bei denen die Ärzte einen Stickstoffmonoxidmangel feststellen könnten. Leider gibt es keinen einfachen Test. Im Moment bleibt die Rasse also der zugegebenermaßen unvollkommene Bildschirm für diese Patienten.

Schuhanzieher-Vielfalt

Da liegt für viele Kritiker der Haken. Ist es für Ärzte medizinisch vertretbar, die durchschnittlichen Reaktionen breiter ethnischer Gruppen in klinische Entscheidungen zu übersetzen, die das Leben einzelner Patienten beeinflussen? Fragen Sie Kritiker noch grundlegender, wie können medizinische Entscheidungen auf einer Reihe von Rassenklassifikationen basieren, von denen die meisten Wissenschaftler sagen, dass sie nur eine geringe genetische Grundlage haben?

Bundesrichtlinien, die von der FDA zur Bewertung klinischer Studien verwendet werden, erkennen mindestens fünf verschiedene Rassenkategorien an: Indianer oder Alaska-Eingeborene, Asiaten, Schwarze oder Afroamerikaner, Hawaiianer oder andere pazifische Inselbewohner und Weiße.

Obwohl jede dieser Gruppen ihr eigenes soziales und kulturelles Erbe und sogar eine Abstammungslinie haben mag, gibt es kaum Hinweise auf genetische Muster, die sie sauber als eigenständige Einheiten und damit als unterschiedliche Rassen definieren würden. Die konventionellen Kategorien mögen aus sozialen, wirtschaftlichen und politischen Gründen einen Zweck erfüllen, aber die meisten Genetiker fragen sich, ob sie eine biologische Rechtfertigung haben. Selbst die wenigen seltenen Krankheiten, von denen allgemein angenommen wird, dass sie bei bestimmten Rassen vorherrschen, halten sich selten an konventionelle Kategorien. Zum Beispiel tritt die Sichelzellenanämie, die von vielen als eine schwarze Krankheit angesehen wird, im gesamten Mittelmeerraum sowie in Afrika auf; Teile Griechenlands haben extrem hohe Raten, während schwarze Südafrikaner nicht die genetischen Merkmale tragen, die die Krankheit verursachen.

Aber während konventionelle Rassenkategorien weitgehend verachtet werden, identifizieren Populationsgenetiker und Forscher, die mit neuen Genotypisierungswerkzeugen ausgestattet sind, zunehmend Muster genetischer Varianten, insbesondere Single-Nukleotid-Polymorphismen (SNPs), die in bestimmten Populationen weit verbreitet sind. Forscher haben herausgefunden, dass SNPs, Variationen eines einzelnen Nukleotids an einer bestimmten Stelle auf einem Chromosom, dazu neigen, in Blöcken, die als Haplotypen bezeichnet werden, aufzutreten. Das HapMap-Projekt dokumentiert die relative Häufigkeit bestimmter Blockaden in mehreren verschiedenen Populationen, darunter Han-Chinesen, Yoruba in Nigeria, Japaner und Amerikaner mit nord- oder westeuropäischer Abstammung. Das Projekt stellt fest, dass die relative Häufigkeit einer bestimmten Version variiert, obwohl die Gruppen dazu neigen, für einen bestimmten SNP-Block den gleichen Satz von Varianten zu teilen – normalerweise gibt es eine Handvoll Versionen jedes Blocks, und diese Versionen sind in allen Gruppen zu finden unter den Bevölkerungen.

Zur gleichen Zeit, in der Genomforscher versuchen, diese Gruppenunterschiede zu verstehen, sind Zeitschriften voll von Studien, die versuchen, medizinische Zustände mit genetischen Varianten in Verbindung zu bringen, die bei bestimmten Gruppen üblich sind. In einer Studie im American Journal of Epidemiology berichteten Forscher beispielsweise, dass schwarze Frauen häufiger als weiße Frauen mehrere Gene haben, die mit einer erhöhten Entzündungsreaktion in Verbindung stehen (siehe Inflammatory Genes, März 2005, S. 79).

Besonders relevant für die Vorhersage des Ansprechens auf Medikamente ist die Erkenntnis, dass Gruppen unterschiedliche Häufigkeiten einiger genetischer Varianten aufweisen können, die mit den wichtigsten metabolisierenden Enzymen des Körpers verbunden sind, die sich auf den Abbau von Medikamenten im Körper auswirken. Tatsächlich, sagt David Goldstein, Humangenetiker und Direktor des Zentrums für Populationsgenomik und Pharmakogenetik der Duke University, haben von den 42 genetischen Varianten, von denen durchweg gezeigt wurde, dass sie mit Arzneimittelreaktionen verbunden sind, zwei Drittel unterschiedliche Häufigkeiten bei Menschen mit europäischem und Afrikanische Vorfahren. Die naive Interpretation, sagt Goldstein, ist, dass diese Variationen zu durchschnittlichen Unterschieden in der relevanten Arzneimittelreaktion in den beiden Gemeinschaften führen würden. Er fügt hinzu, dass eine solche Schlussfolgerung zu einfach ist, sagt er, dass die Variationen darauf hindeuten, dass die Genetik eine Rolle bei der Bestimmung der Wirksamkeit von Medikamenten in verschiedenen Gruppen spielen könnte.

Aber die Verschreibung von Medikamenten auf der Grundlage der Populationsgenetik steht noch am Anfang – und die Art und Weise bleibt umstritten. Der falsche Ansatz, sagt Howards Rotimi, besteht darin, komplexe Daten zu Genommustern in konventionelle Rassenkategorien einzuteilen. Rotimi argumentiert, dass die Rasse ein sehr ungenauer Indikator für das Ansprechen auf Drogen ist. Im Fall von BiDil, sagt er, fehle die Identifizierung jeglicher relevanter Genetik, die seine ausschließliche Verwendung bei Schwarzen rechtfertigen würde.

Obwohl BiDil in Richtung Kommerzialisierung als Pille geht, die wahrscheinlich ausschließlich an Afroamerikaner vermarktet werden soll, besteht unter Experten fast Einigkeit darüber, dass es auch das Leben unzähliger anderer Herzpatienten retten würde. Wie man genauer bestimmen kann, bei welchen Patienten das Medikament hilft, ist nach Ansicht vieler Experten das eigentliche Problem. NitroMed sagt, dass es nach genetischen und anderen Markern sucht, die verwendet werden könnten, um nicht-afrikanisch-amerikanische Patienten zu identifizieren, denen BiDil helfen würde. Aber das Finden solcher Marker wird wahrscheinlich Zeit und Geld kosten.

Wenn die klinischen Ergebnisse [der A-HeFT-Studie] wirklich überzeugend sind, sollte sie wahrscheinlich genehmigt werden, sagt Goldstein. Aber die größere Frage ist, was von der FDA verlangt werden sollte. Goldstein sagt, dass die Agentur eine umfassende Analyse in Auftrag geben muss, die die spezifischen Patiententypen identifiziert, die von BiDil profitieren werden. Es ist für die FDA nicht sinnvoll, sich auf den guten Willen der Unternehmen zu verlassen. Es muss proaktiv sein. Goldstein sagt, dass die Tatsache, dass Afroamerikaner spektakulär heterogen sind, bedeutet, dass BiDil nur für einen bestimmten Teil von ihnen funktionieren wird, was die potenzielle Kundenbasis von NitroMed verringert. Und die Identifizierung von Patienten in einer ethnisch heterogenen Bevölkerung, die ebenfalls von BiDil profitieren würden, wird teuer. Es sei zu viel zu glauben, dass Unternehmen bereitwillig Geld ausgeben würden, das nicht in ihrem kommerziellen Interesse ist, sagt Goldstein.

Auch die Bedingungen einer FDA-Zulassung von BiDil wären kritisch, sagt Goldstein. Wenn die FDA sagt, dass es bei Schwarzen und nicht bei Weißen funktioniert, ist dies völlig falsch. Es muss klargestellt werden, dass Schwarze keine eigenständige genetische Einheit sind. Der Rückgriff auf die Rasse, sagt er, sei nie ein präziser Leitfaden, um festzustellen, wer von einem Medikament profitiert. Wenn Sie keine anderen Informationen haben, sind Sie möglicherweise bereit, die Rasse als Zwischenmaßnahme zu verwenden, aber Sie sollten es nicht als das Ende der Geschichte betrachten.

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Diese Art von Bedenken verdeutlichen die zweideutige Rolle, die Rasse in der modernen Medizin spielt. Sogar die Unterstützer von BiDil sind sich einig, dass sie Rasse nur als grobe Methode verwenden, um herauszufinden, wer von der Droge profitiert. Rasse ist ein extrem schlechter Proxy für die Genetik, sagt Yancy. Es sei von entscheidender Bedeutung, weiterhin zu versuchen, die Phänotypen zu identifizieren, die am besten auf BiDil ansprechen, und nicht auf der Ebene der Rasse aufzuhören. Rassebasierte Medizin ist ein Rückschritt. Gleichzeitig, sagt Yancy, ist es eine langjährige Beobachtung, dass aus komplexen Gründen, sowohl biologische als auch soziale, gesundheitliche Ergebnisse nach Rassen getrennt werden. Wir sind den Patienten gegenüber verpflichtet zu analysieren, warum dieser Unterschied besteht. Scheinbare Rassenunterschiede in der Arzneimittelreaktion zwischen den Gruppen können für biomedizinische Forscher wertvolle Gelegenheiten bieten, Faktoren und Mechanismen, die Krankheiten und Arzneimittelreaktionen zugrunde liegen, besser zu verstehen. Die Verwendung von Rasse ist einfach ein bequemer Platzhalter, sagt Yancy. Sie müssen sehen, was es darstellt.

Übeltäter

Für viele sind die besorgniserregenden gesundheitlichen Unterschiede zwischen den Bevölkerungsgruppen in diesem Land die Hauptmotivation, die Faktoren der ethnischen Unterschiede besser zu verstehen. Viele dieser Unterschiede sind wahrscheinlich auf den unterschiedlichen Zugang zur Gesundheitsversorgung und andere wirtschaftliche Faktoren zurückzuführen. Aber die meisten existierenden Medikamente wurden in klinischen Studien getestet, in denen die meisten Teilnehmer weiß waren; Wenn es genetische Unterschiede in der Reaktion verschiedener ethnischer Bevölkerungsgruppen auf Medikamente gibt, könnten sie die Kluft bei den gesundheitlichen Ergebnissen vergrößern.

Esteban Gonzalez Burchard hat eine schnelle und umgängliche Art zu sprechen, die plötzlich langsam und ernst zu werden scheint, wenn er das Thema seiner Forschung erklärt: warum hispanische Bevölkerungen so dramatisch unterschiedlich an Asthma leiden und so unterschiedlich auf Asthmamedikamente reagieren. In den Vereinigten Staaten haben Puertoricaner eine höhere Asthmarate als jede andere ethnische Gruppe und neigen dazu, schlecht auf Albuterol, das führende Asthmamedikament, anzusprechen, während mexikanische Amerikaner eine niedrige Krankheitsrate haben und effektiv mit Medikamenten behandelt werden. Es ist ein verwirrendes epidemiologisches Rätsel sowie ein Rätsel für die öffentliche Gesundheit, das Tausende von Leben betrifft. Burchard sagt, wenn ein Kind aus Puerto Rico Albuterol nimmt, bekommt es nicht das gleiche Geld wie jedes andere Kind.

Wie viele andere Bereiche der Genomforschung befindet sich Burchards Arbeit noch in einem frühen Stadium, und die Herausforderungen, denen er gegenübersteht, zeigen die Schwierigkeit, die Rolle ethnischer Unterschiede bei Krankheiten zu bestimmen. Hispanics sind kulturell und sozial äußerst vielfältig; genetisch haben sie unterschiedliche Mischungen afrikanischer, europäischer und indianischer Abstammung. Aber indem Burchard den relativen Beitrag jeder Ahnengruppe in einer bestimmten Bevölkerung herausstellt (Mexikaner haben zum Beispiel in der Regel eine viel geringere genetische Vererbung von afrikanischen Vorfahren als Puertoricaner), versucht Burchard, spezifische genetische Faktoren zu ermitteln.

Vor kurzem identifizierte Burchard, ein Arzt und Assistenzprofessor für Medizin und Biopharmazeutik an der University of California, San Francisco, spezifische genetische Varianten, die bei Puertoricanern mit einer geringeren Reaktion auf Albuterol in Verbindung stehen; bei Mexikanern schien dieselbe Variante keine Verbindung zu Albuterol zu haben. Während ein solches Ergebnis mehrdeutig und nicht schlüssig erscheinen mag, legt es Burchard nahe, dass ein noch nicht identifizierter Faktor hinter dem ethnischen Unterschied steckt. Und Burchard sagt, genau darum geht es: Er hat die rauchende Waffe vielleicht noch nicht gefunden, aber ich kann den Rauch riechen.

Die Chancen, die sich aus der Betrachtung ethnischer Unterschiede in der Medizin ergeben, seien weitaus größer als bei BiDil, sagt Burchard. Gesundheitsunterschiede zwischen ethnischen Gruppen sind unschätzbare Hinweise auf die Entwirrung der zugrunde liegenden genetischen und umweltbedingten Faktoren, die es ermöglichen könnten, sicherere und weitaus wirksamere Medikamente zu entwickeln. Und es ist wichtig, diesen Hinweisen zu folgen, sagt Burchard. Wir sehen Rassenunterschiede zwischen den Bevölkerungen und sollten nicht nur die Augen verschließen, sagt er. Leider ist Rasse ein politisch aufgeladenes Thema, und es wird Übeltäter geben. Aber die Angst sollte den Nutzen des Schauens nicht überwiegen.

Ob BiDil mit seiner komplizierten Geschichte und seiner jahrzehntelangen Entwicklung zu einem rassenspezifischen Medikament der richtige Weg ist, um Rasse, Medizin und Genetik zu verstehen, wird diskutiert. Jonathan Kahn, Juraprofessor an der Hamline University in Saint Paul, MN, der ausführlich über die Geschichte von BiDil und die damit verbundenen rechtlichen Fragen geschrieben hat, behauptet, dass die Gründe für die Vermarktung des Medikaments an Afroamerikaner viel mehr zu tun haben mit Geschäfts- und Patentfragen als medizinische. Und doch, sagt Kahn, wenn die FDA das Medikament ausschließlich für Schwarze zulässt, verleiht dies der fehlgeleiteten Vorstellung Glauben, dass Rasse irgendwie genetisch bedingt ist.

Tatsächlich dreht sich ein Großteil der Kontroverse um BiDil wirklich um die Botschaft, die die Zulassung des Medikaments an die breite Öffentlichkeit senden wird. Niemand behauptet, dass das Medikament nur bei Afroamerikanern wirkt; auch gibt niemand vor, spezifische genetische Faktoren identifiziert zu haben, die ausschließlich für schwarze Patienten bestimmt sind und die für die Wirksamkeit des Medikaments verantwortlich sind. Wie die Rassenkategorien selbst bleibt die Gruppe der Patienten, von denen BiDil profitieren wird, mehrdeutig. Aber hier beginnt die Meinungsverschiedenheit: Lohnt es sich, Rasse als grobe Notlösung zu verwenden, oder stellt die Einnahme der Pille nur für schwarze Patienten eine gefährliche Abkürzung zur Genanalyse dar, die von vielen in der Öffentlichkeit absichtlich oder auf andere Weise falsch ausgelegt wird?

Die Frage, wie die medizinische Zweckmäßigkeit mit den sozialen Folgen am besten in Einklang gebracht werden kann, ist nicht einfach zu beantworten. Aber die wahre Gefahr von BiDil als rassenbasierter Medizin könnte in seinem Potenzial liegen, das öffentliche Verständnis der komplexen Genomforschung zu unterschiedlichen Arzneimittelreaktionen und Krankheitsanfälligkeit in der Bevölkerung in ein einfaches Schwarz-Weiß-Problem zu verwandeln.

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