Papierlose Medizin

Die lausige Handschrift der Ärzte ist berüchtigt. Jeden Tag halten Apotheker Kunden an, um sie nach ihren Rezepten zu fragen, und Patienten nehmen Bestellungen auf, nur um festzustellen, dass sie die falsche Dosierung oder sogar das falsche Medikament erhalten haben. Aber diese Fehlinterpretationen von Apothekern können mehr bedeuten als nur Ärger.

In einer Studie aus dem Jahr 1999 berichtete das Institute of Medicine, dass 1993 fast 7.400 Amerikaner an Medikationsfehlern starben. Ein Jahrzehnt später sind solche Fehler immer noch ein großes Problem. GlaxoSmithKline zum Beispiel hat auf seiner Website einen Hinweis veröffentlicht, dass Patienten mit Rezepten für sein Antiepileptikum Lamictal fälschlicherweise Lamisil (ein Medikament zur Bekämpfung von Nagelpilz), Lomotil (ein Mittel gegen Durchfall), Ludiomil (ein Antidepressivum) und andere erhalten haben Medikamente – manchmal mit schlimmen Folgen.

Eine grundlegende Änderung - die Verwendung von Computern zur Bestellung von Rezepten - hat in einigen Krankenhäusern Medikationsfehler um bis zu 80 Prozent reduziert. Motiviert durch solche Statistiken über Leben und Tod entwöhnen sich immer mehr Ärzte und Krankenhäuser vom Papier und verwenden Computer nicht nur, um Rezepte und Labortests zu bestellen, sondern auch, um den Zustand der Patienten, Medikamente, Allergien und Testergebnisse. Wir könnten mit der uns zur Verfügung stehenden Technologie enorme Fortschritte bei der Verbesserung der Gesundheitsversorgung erzielen, sagt Gilad Kuperman, stellvertretender Direktor für klinische Informatikforschung und -entwicklung bei Partners Healthcare System in Boston.



Diese Fortschritte wären eine willkommene Abwechslung zu der unordentlichen, schwer nachzuvollziehenden Aufzeichnungen, die heute im Gesundheitswesen vorherrschen. Typischerweise führt der Hausarzt einen Datensatz, Krankenhäuser einen anderen und jeder Facharzt einen anderen. Und all diese Krankengeschichten werden in altmodischen Papierdiagrammen aufgezeichnet. Alle Informationen, die ein Patient vergisst, einem seiner Ärzte mitzuteilen, beispielsweise über eine schwere Allergie gegen ein Medikament, erscheinen einfach nicht in der Akte dieses Arztes.

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Tatsächlich tritt ein Großteil des Gesundheitssystems des Landes schreiend und schreiend in das Informationszeitalter ein. Während Amazon.com und Lebensmittelketten detaillierte Aufzeichnungen über die Kaufgewohnheiten der Kunden erstellen, speichern nur etwa 5 Prozent der US-Hausärzte Informationen über ihre Patienten elektronisch. Der Widerstand gegen die Einführung der Technologie ist groß, wurzelt in der Weigerung der Ärzte, jahrzehntealte Vorgehensweisen aufzugeben, und der Auffassung, dass der Nutzen für die Ärzte die Kosten nicht wert ist. McDonald's hat bessere Aufzeichnungen über das, was sie all ihren Kunden serviert haben, als wir über die Krankengeschichten unserer Patienten, sagt Isaac Kohane, Medizininformatiker und Endokrinologe der Harvard University.

Dennoch konnte die medizinische Welt die billige und reichlich vorhandene Rechenleistung und die Netzwerktechnologien, die in den letzten zehn Jahren entwickelt wurden, nicht vollständig ignorieren. Das US-amerikanische Veteranenministerium verwendet jetzt in jedem seiner 163 Krankenhäuser elektronische Aufzeichnungen, von denen viele jetzt im Wesentlichen papierlos sind. Immer mehr private Krankenhäuser und medizinische Systeme implementieren ebenfalls computergestützte Patientenakten. Rund 1.500 Hausärzte und 11 Krankenhäuser nutzen das Krankenaktensystem von Partners Healthcare, um mehrere Hunderttausend Patienten zu verfolgen. Und im Februar kündigte Kaiser Permanente, die größte HMO des Landes, an, in den nächsten drei Jahren elektronische Aufzeichnungen für alle ihre 8,4 Millionen Mitglieder einzuführen. Da immer mehr Ärzte beginnen, in solchen Krankenhäusern auszubilden und zu arbeiten und die Vorteile ihrer Systeme erkennen, können die Hürden für eine noch breitere Akzeptanz langsam verschwinden. Und da neue genetische Informationen die Medizin in Richtung Datenabhängigkeit treiben, werden elektronische Patientenakten mehr als nützlich sein – sie werden absolut notwendig sein. Neben der Anästhesie des 19. Jahrhunderts und den Antibiotika des 20. Jahrhunderts werden die medizinischen Datenbanken des 21. Jahrhunderts zu unverzichtbaren medizinischen Werkzeugen.

Virtuelle Veteranen

Im South Texas Veterans Healthcare System verwenden Ärzte und Pflegepersonal ein Client-Server-System, das Workstations und PCs verbindet und eine grafische Oberfläche zum Lesen und Eingeben von Patientendaten bietet. Jeder Patientendatensatz enthält Statistiken wie Größe, Gewicht und Blutdruck; medizinische Bedingungen (zum Beispiel Diabetes); Medikamente, die der Patient einnimmt; und Labortestergebnisse. Der Zugang zu Informationen über das landesweite Netzwerk von Krankenhäusern und Kliniken der VA ist einer der größten Vorteile für Kliniker, sagt Vikie Schwartz, stellvertretende Leiterin des Büros für Informationstechnologie des South Texas Systems in San Antonio. Wir haben eine Klinik in McAllen, die etwa fünf Stunden entfernt ist. Sie können gleichzeitig dasselbe Diagramm anzeigen, das wir hier sehen können, sagt sie. Wenn ein Patient aus San Diego während eines Besuchs in San Antonio einen medizinischen Notfall hätte, wären die Aufzeichnungen aus Kalifornien zugänglich. Durch die schnelle Verfügbarkeit von Medikamentenlisten und Testergebnissen können Ärzte unnötige Tests oder doppelte Rezepte vermeiden und Zeit und Geld sparen.

Die Vorteile der Technologie gehen über den Komfort für das medizinische Personal hinaus: Patienten werden besser versorgt. Nehmen Sie den Fall eines 70-jährigen Mannes, der Anfang Dezember in das Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital in San Antonio kam. Der Triagearzt diagnostizierte bei seinem schlimmen Husten eine Lungenentzündung und brachte den Mann ins Krankenhaus. Über einen PC auf der Station konnte sich der diensthabende Bewohner in das Netzwerk einloggen, um die Krankengeschichte des Patienten einzusehen, einschließlich der Informationen von seinem letzten Besuch beim Hausarzt.

Nach der Auswertung der Informationen tippte der Bewohner mithilfe des computergestützten Auftragserfassungssystems Anweisungen für die Pflege des Mannes ein: Verordnungen für intravenöses Levaquin (ein Antibiotikum) und einen inhalativen Bronchodilatator, Anordnungen für eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Bluttests sowie eine Diätanleitung. Das System hilft, Fehler und Verzögerungen bei der Verabreichung von Medikamenten und der Durchführung von Tests zu vermeiden. Sie stellen sicher, dass die Bestellung vollständig ist, sagt Schwartz. Und es gibt keine Verzögerung, ein Blatt Papier herumzukarren. Sobald die Laborergebnisse fertig waren, hätte der Arzt sie von jedem Computer im Krankenhaus aus anzeigen können. Leute, die einsteigen und anfangen, das System zu benutzen, beginnen, die Macht dessen zu erkennen, was sie haben, sagt Gary Christopherson, der früher Chief Information Officer der Veterans Health Administration war und jetzt leitender Berater des Staatssekretärs für Gesundheit in der VA ist.

Arzthilfe

Der unwiderstehlichste unmittelbare Vorteil elektronischer Krankenakten liegt in der Reduzierung von Schreibfehlern. Aber sobald Computer ins Spiel kommen, werden auch andere Vorteile möglich. Software kann beispielsweise Ärzten helfen, bessere Entscheidungen zu treffen. Sogenannte klinische Entscheidungsunterstützungsprogramme können Ärzte auf potenziell gefährliche Probleme mit einem Medikament oder einer Dosierung aufmerksam machen, wobei das Gewicht des Patienten, die Diagnose, andere Medikamente, Allergien und Faktoren wie die Nierenfunktion, die den Medikamentenstoffwechsel beeinflussen können, berücksichtigt werden. Wenn der Lungenentzündungspatient bereits Lamictal zur Vorbeugung von Anfällen eingenommen hatte, hat die Software möglicherweise die Verschreibung von Levaquin markiert, das Anfallsleiden verschlimmern kann.

Klinische Entscheidungsunterstützung kann die Patientenversorgung auch auf andere Weise verbessern, indem sie Ärzten hilft, sich an routinemäßige Behandlungsrichtlinien zu halten. Die Software könnte beispielsweise vorschlagen, dass Patienten über 60 eine Grippeimpfung erhalten. Obwohl diese Empfehlung offensichtlich erscheinen mag, kann sie ein vielbeschäftigter Arzt leicht vergessen. Ärzte halten sich eher an Präventionsmaßnahmen, wenn sie Entscheidungshilfen haben, sagt David Bates, ein Hausarzt von Partners, der sich mit den Vorteilen elektronischer Krankenakten beschäftigt hat. Kaiser Permanente experimentiert seit Anfang der 1990er Jahre mit elektronischen Aufzeichnungen und hat laut Andy Wiesenthal, dem leitenden Arzt im nationalen Implementierungsteam von Kaiser, heute die höchsten Raten des Landes bei Mammographie- und Pap-Abstrich-Screenings.

Zieh eine Nummer

Der drastische Anstieg der Rechenleistung und Konnektivität, kombiniert mit Studien, die die Vorteile der Verwendung elektronischer Krankenakten belegen, haben Ärzten kaum eine Entschuldigung dafür hinterlassen, keine computergestützte Aufzeichnungen einzuführen, sagt Daniel Masys, Direktor für biomedizinische Informatik an der University of California, San Diego medizinische Fakultät. Eine vom Kaiser Permanente Institute for Health Policy finanzierte Studie aus dem Jahr 2002 ergab jedoch, dass die Gesundheitsbranche nur 2 Prozent ihrer Einnahmen für Informationstechnologie ausgibt, im Gegensatz zu den 10 Prozent, die andere informationsintensive Unternehmen ausgeben. Und ein Bericht des Institute of Medicine aus dem Jahr 2002 forderte die US-Regierung, Gesundheitsorganisationen und Kostenträger auf, sich zum Aufbau einer nationalen Gesundheitsinformationsinfrastruktur zu verpflichten, die bis zum Ende des Jahrzehnts zur Beseitigung der meisten handschriftlichen klinischen Daten führen würde. Was braucht es, um von hier nach dort zu kommen?

Wir befinden uns in einer sehr seltsamen kulturellen Krümmung, sagt Masys. Das System in seiner jetzigen Form ist für die Autonomie des einzelnen Behandlers optimiert. Elektronische Akten mit ihrem Schwerpunkt auf Praxisrichtlinien zwingen Ärzte dazu, ihre Arbeitsabläufe zu ändern und sie zu einer standardisierten Versorgung zu drängen. Einige Ärzte beklagen, dass die Systeme einen Eingriff in die medizinische Praxis darstellen, sagt John C. Joe, Direktor für medizinische Informatik am Baylor College of Medicine in Houston. Die meisten Ärzte hier seien Spitzenreiter in ihrem Beruf, fügt er hinzu. Sie sind der Meinung, dass ihr klinisches Urteilsvermögen und die erworbenen Fähigkeiten für die Patientenversorgung ausreichend sind.

Auch Ärzte sorgen sich um die Zeit. Wenn Systeme zum ersten Mal installiert werden, verlangsamt ihre Verwendung die Dinge. Unsere Umfragen haben ergeben, dass die Verwendung eines Computers 50 bis 100 Prozent mehr Zeit in Anspruch nimmt als herkömmlicher Stift und Papier, sagt Peter Waegemann, Geschäftsführer des Medical Records Institute, das sich für elektronische Krankenakten einsetzt.

Krankenhäuser, die elektronische Krankenakten verwenden, stellen jedoch fest, dass Ärzte, die sich an die Systeme anpassen, nicht zurückkehren möchten. Und die zunehmende Umsetzung ändert langsam die Einstellung. Die VA zum Beispiel ist eine der größten Ärzteausbildungsstätten des Landes; sein System beeinflusst die Arbeitsweise von Tausenden von Gesundheitsdienstleistern. Wir haben eine ganze Flut von Ärzten und Krankenschwestern und anderen Leuten, die durch Schulungsprogramme kommen, das System jeden Tag berühren und dann zu anderen Einstellungen gehen, sagt Christopherson von der VA. Diese Ärzte schätzen besonders die Möglichkeit, jederzeit und von überall im Krankenhaus auf Daten zugreifen zu können, sagt er. Die Leute fragen: Warum können wir kein System wie die VA haben?’

Aber auch Befürworter elektronischer Aufzeichnungen stehen vor dem Problem der Kosten. Die Technologie bietet eine bessere Versorgung der Patienten und geringere Kosten für die Versicherer, aber oft tragen einzelne Ärzte die finanzielle Belastung. Laut Halamka kann allein ein computergestütztes Auftragserfassungssystem ein Krankenhaus 5 Millionen US-Dollar kosten. John Glaser, Vice President und Chief Information Officer von Partners, schätzt, dass die einfache Wartung seines Systems jedes Jahr 5.000 bis 10.000 US-Dollar pro Arzt kostet. Die meisten kleineren Krankenhäuser können solche Ausgaben nicht aufbringen.

Das Problem ist noch akuter für eine Einzel- oder Kleingruppenpraxis, die 60.000 bis 70.000 US-Dollar für ein im Handel erhältliches System zahlen muss, das möglicherweise ständige Ausgaben erfordert, um es auf dem neuesten Stand zu halten. Aus der Sicht eines Arztes, sagt Glaser, kann die Einführung der Technologie wie ein Risiko und eine geringe Belohnung erscheinen. Es ist teuer, es stört und es ist schwer, sich daran zu gewöhnen, sagt er. Und in den drei bis sechs Monaten, die die meisten Ärzte brauchen, um sich an ein neues System zu gewöhnen, kann die Produktivität um bis zu 20 Prozent sinken, sagt Glaser.

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Das Gesundheitssystem selbst bietet wenig Motivation für die Einführung der Technologie. Was nötig ist, glaubt Glaser, ist ein Durchbruch in der Motivation. Eine Möglichkeit wäre, dass die Versicherungsgesellschaften Ärzten, die elektronische Aktensysteme verwenden, die grundlegende Standards erfüllen, eine höhere Vergütung anbieten – im Wesentlichen eine Belohnung für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigeren Versorgung. Einige große Unternehmen haben bereits begonnen, solchen Druck auszuüben. Die Leapfrog Group ist ein Zusammenschluss von so großen Firmenversicherungskäufern wie AT&T, General Motors und IBM; seine Mitglieder treffen Kaufentscheidungen im Gesundheitswesen auf der Grundlage der Einhaltung bestimmter Sicherheitsmaßnahmen durch die Krankenhäuser, einschließlich der computergestützten Auftragserfassung.

Direkte Bundeszuschüsse zur Unterstützung von Ärzten bei der Einführung computergestützter Aufzeichnungen könnten einen noch größeren Schub bewirken. Die Länder mit der am weitesten verbreiteten Nutzung elektronischer Krankenakten – England, Australien und Schweden – verfügen über bedeutende staatliche Programme zur Finanzierung von Ärzten. In England verwenden 99 Prozent der Hausarztpraxen ein elektronisches Aufzeichnungssystem.

Standardpflege

Die meisten medizininformatischen Systeme sind proprietär. Dieses Fehlen von Standards ist laut Waegemann die Hürde Nummer eins, um eine breitere Verbreitung elektronischer Patientenakten zu erreichen. Die Schaffung einheitlich akzeptierter Medizin- und Laborvokabulare sowie Protokolle für den Datenaustausch würde es ermöglichen, dass weit verstreute Krankenaktensysteme, Laborcomputer und Versicherungsnetzwerke miteinander kommunizieren. Ärzte und Patienten könnten auf Krankengeschichten zugreifen, selbst wenn Patienten von Arzt zu Arzt und von Staat zu Staat wechseln.

Eine Reihe von Organisationen, darunter das Medical Records Institute von Waegemann, drängen darauf, solche Standards zu etablieren. Die Markle Foundation, eine in New York City ansässige Philanthropie, die Informationstechnologie im öffentlichen Interesse fördert, hat Connecting for Health, eine öffentlich-private Zusammenarbeit, ins Leben gerufen, um nationale Standards für klinische Daten zu verbessern. Auch staatliche Gesundheitsbehörden könnten dabei helfen, solche Standards zu etablieren; Zu diesem Zweck hat die VA ein Joint Venture mit dem US-Verteidigungsministerium geschlossen. Da die Krankenakten aktiver Militärangehöriger schließlich zu Veteranengeschichten werden, arbeiten die beiden Abteilungen zusammen, um vollständig interoperable Systeme zu schaffen – möglicherweise mit einer einzigen Benutzeroberfläche. Die Initiative geht noch weiter und reicht von der Bundesregierung bis hin zu privaten Gesundheitsorganisationen wie CareGroup und Kaiser Permanente. Von der Bundesregierung und dem Privatsektor gemeinsam erarbeitete Standards werden zum Wendepunkt für die Schaffung zumindest nationaler Standards, wenn nicht sogar potenziell zur Schaffung internationaler Standards beitragen, sagt VA-Berater Christopherson.

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Das Festlegen von Standards sollte einen weiteren großen Vorteil bringen: elektronische Patientenaktensysteme dabei zu unterstützen, die bundesstaatlichen Datenschutzbestimmungen einzuhalten. Allein dieser Vorteil könnte enorm sein. Es ist möglich, sagt der Bioinformatiker Masys, eine hochsichere Hochsicherheitsarchitektur aufzubauen, die auf der grundsätzlich unsicheren Infrastruktur des Internets aufbaut. Beispielsweise kann die Technologie zur Verschlüsselung von Finanzinformationen auf den Servern von Web-Händlern auch zum Schutz vertraulicher medizinischer Daten verwendet werden. Die eigentliche Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass diese Maßnahmen richtig umgesetzt werden. Connecting for Health soll Ärzten und Krankenhäusern dabei helfen, dieses Ziel zu erreichen, indem Verfahren identifiziert und gefördert werden, die Datenschutz- und Sicherheitsprobleme in elektronischen Patientenaktensystemen behandeln. Mit solchen Praktiken würde ein Krankenhaus wahrscheinlich genauso wenig ein unsicheres Computersystem betreiben, wie Chirurgen zu erlauben, ohne Händewaschen zu operieren.

Elektronische Verbindungen

Da die Verbraucher weiterhin eine größere Rolle bei der medizinischen Versorgung und eine bessere Qualität fordern, werden Ärzte eher dazu neigen, elektronische Krankenakten einzuführen. Dabei entstehen Vorteile, die über die des einzelnen Patienten hinausgehen.

Denken Sie beispielsweise an die nationalen Bemühungen, die Abwehrkräfte gegen einen Terroranschlag mit biologischen Arbeitsstoffen zu verstärken. Sollten Opfer einer Biowaffe in Krankenhäusern und Kliniken in ganz New York City auftauchen, könnte es Tage oder Wochen dauern, bis Ärzte erkennen, dass die Patienten in den verschiedenen Einrichtungen unter einem einzigen Angriff litten. Software, die entwickelt wurde, um Daten aus computergestützten Aufzeichnungen zu ermitteln, könnte den Trend schnell erkennen und Alarme auslösen. In Anerkennung der Leistungsfähigkeit der Technologie kündigte die US-Regierung im Januar mehrere Millionen US-Dollar an, um Informationen aus medizinischen Datenbanken zu verwenden, um in etwa einem halben Dutzend Städten Krankheitsausbrüche und Bioterror-Bedrohungen zu überwachen.

Die Macht elektronischer Aufzeichnungen, die Punkte zu verbinden, hat Auswirkungen weit über den Krieg gegen den Terror hinaus. Da biomedizinische Forscher mehr über die molekularen Grundlagen von Krankheiten und den Zusammenhang zwischen Genetik und Gesundheit herausfinden, wird die Medizin immer mehr abhängig von Datenmengen über einzelne Patienten. Die Krankenakten des kommenden Jahrzehnts werden nicht nur Demografie und Medikamentengeschichte beinhalten, sondern auch DNA-Sequenzen und Genexpressionsprofile, die spezifische Gene beschreiben, die in verschiedenen Geweben des Körpers aktiv sind. IBM Life Sciences beispielsweise hat in einem Pilotprojekt mit dem Hadassah-Krankenhaus in Jerusalem, Israel, gemeinsame Anstrengungen unternommen, um solche medizinischen Daten zu verwalten. IBM-Forscher haben eine integrierte Krankenakte erstellt, die Standarddaten wie Testergebnisse, ärztliche Beobachtungen und Listen verschriebener Medikamente sowie Informationen zum Genom der Patienten enthält.

Das Gesundheitswesen wird zunehmend eine molekularmedizinische Sichtweise von Gesundheit und Krankheit sein, sagt Masys. Als emblematisch nennt er ein Forschungsprojekt, das die Genexpressionsniveaus in Prostatatumoren misst. Das Auffinden von Korrelationen zwischen der Genexpression und dem Fortschreiten der Krankheit würde Ärzten in die Lage versetzen, effektivere Diagnosen und Behandlungen bereitzustellen, erforderte jedoch modernste Bioinformatik-Software. Die Verschmelzung von Computertechnologien und Biotechnologien ist wirklich der bemerkenswerte Unterschied unserer Zeit, sagt Masys. Wenn die Menschen in hundert Jahren zurückblicken, werden sie diesen dramatischen Wendepunkt in den menschlichen Angelegenheiten in Bezug auf die Gesundheit sehen.

Elektronische Aufzeichnungen werden diese Transformation ermöglichen, Ärzten helfen, Datenberge zu verstehen und die Qualität der Gesundheitsversorgung zu verbessern. Und jetzt, mit einem großen Schub einiger der größten Gesundheitsdienstleister des Landes, könnte sich der Aufenthalt der Technologie im Wartezimmer dem Ende nähern.

Die Rekordhalter

Institution Projekt/Technologie
CareGroup Gesundheitssystem
(Boston, MA)
PatientSite, eine Website, die Patienten rund um die Uhr Zugang zu ihren Krankenakten bietet
Zedern-Sinai-Gesundheitssystem
(Los Angeles, Kalifornien)
Campusweite Bereitstellung eines drahtlosen 802.11b-Netzwerks, das Zugriff auf elektronische Aufzeichnungen bietet
Kaiser Permanente
(Oakland, Kalifornien)
Implementierung elektronischer Krankenakten und Patientenzugang für alle 8,4 Millionen Mitglieder über eine Reihe von Datenbanken mit einer gemeinsamen Schnittstelle
Regenstrief-Institut
(Indianapolis, IN)
Zugriff über einen Webbrowser auf Patientendaten für Notaufnahmen in 13 Krankenhäusern
U.S. Department of Veterans Affairs
(Washington, D.C)
Separate elektronische Patientenaktensysteme in allen 163 VA-Krankenhäusern und vielen Ambulanzen eingesetzt
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